本报记者 高虎 通讯员 吕凤伟

　　“当我们把8万元保险赔偿金交到当事人手中时，那一声声感谢与祝福，让忙碌多日的我们瞬间卸下了一身疲惫。”5月12日，陕西省人民检察院检察官闫党路在讲述这起案件时，言语间满是温情。

　　事情源于一份重疾险合同。2018年3月，当事人郭某强作为被保险人投保某保险公司“组合险”，其中附加重疾险条款约定“脑动脉瘤破裂出血开颅夹闭手术”属于重大疾病理赔范围，但明确排除“动脉瘤栓塞手术”等治疗方式。

　　2022年7月，郭某强因脑动脉瘤破裂出血接受“导管颅内动脉瘤栓塞术”治疗，出院后向保险公司申请10万元重疾险理赔时，却以“治疗方式不符”为由拒赔，仅获赔2万元特定疾病保险金。

　　对于保险公司给出的拒赔理由，郭某强无法认同，于2023年1月4日将保险公司诉至西安市某县法院，请求判令保险公司支付剩余保险金8万元。

　　一审法院经审理认为，郭某强所行经导管颅内动脉瘤栓塞术、经股动脉插管全脑动脉造影术并非保险合同约定的重大疾病理赔范围，且保险公司已履行保险条款说明义务，判决驳回郭某强的诉讼请求。郭某强不服，向西安市中级人民法院提出上诉，二审法院以同样理由判决驳回上诉，维持原判。郭某强仍不服，向陕西省高级人民法院申请再审，陕西省高级人民法院裁定驳回其再审申请。

　　不服理赔结果的郭某强，将希望寄托于检察机关监督，而案件的转机，正是民法典关于格式条款效力的规定——这一法律武器成为扭转局面的关键。

　　2023年10月31日，西安市人民检察院正式受理该案。承办检察官马心心通过调阅原审卷宗、询问双方当事人、查阅郭某强病案资料，发现本案争议焦点在于郭某强所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范畴，保险公司以特定治疗方式作为重大疾病赔付条件的格式条款是否有效。

　　马心心告诉记者，由于采用何种方式治疗更符合现行医疗规范，属于医学领域问题，具有复杂性和专业性，2024年4月1日，西安市人民检察院邀请3名神经外科专家对案涉疾病进行分析。专家认为，开颅夹闭术和介入栓塞术是并列存在的治疗动脉瘤破裂出血的方式，两者之间并无因病情轻重而选择不同手术方式的区别，且介入栓塞术具有风险较小、创伤小、疗效更优、术后恢复快的优势，属于脑动脉瘤破裂的主流治疗方式。

　　“保险公司单方排除更优治疗方式的条款，实质是通过格式条款偷换概念——将‘疾病本身是否危重’的判断标准，规定为‘必须采用指定治疗方式’，既违背医学常识，也剥夺了患者选择合理医疗服务的权利。”马心心表示，根据民法典第四百九十七条，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该条款无效。

　　基于民法典条款规定，西安市人民检察院提请陕西省人民检察院抗诉，省检察院采纳提请抗诉意见向省高院提出抗诉，检察机关指出案涉格式条款通过“治疗方式限定”不合理免除保险公司责任，违反法律强制性规定。2024年9月，法院再审采纳抗诉意见，撤销原判决，判决保险公司支付郭某强剩余8万元保险金。

　　“保险合同的本质是风险共担，但现实中部分企业利用格式条款设置理赔陷阱，民法典正是遏制这种契约失灵的关键。本案中，我们通过审查条款是否符合公平原则、是否排除消费者主要权利，让以治疗方式定义疾病的行业惯例接受法律审视，就是要让格式条款真正成为契约正义的载体，而非强者的工具。”闫党路说。

　　西北政法大学民事诉讼法教研室副主任刘海洋介绍道，本案通过民法典抗诉纠正错误判决，既破解了投保容易理赔难的行业痛点，也倒逼保险行业回归保障民生的公益属性，让每一份保险合同都能真正成为群众抵御风险的“安全网”，而不是暗藏条款陷阱的“迷宫”。